A crise financeira no setor de saúde suplementar tem impactado fortemente a capacidade de pagamento dos planos de saúde por parte de beneficiários individuais e empresas. O aumento contínuo das taxas de sinistralidade, necessário para manter o equilíbrio financeiro dos planos, é apontado como um dos principais fatores dessa deterioração. É o que afirma José Luiz Toro da Silva, advogado e pós-doutor em Direito de Saúde Suplementar, destacando que essa situação ameaça a sustentabilidade do setor ao Diário Tocantinense.
Aumento das coberturas e custos elevados
Toro argumenta que a aprovação da Lei 14.307/22 intensificou os desafios financeiros dos planos de saúde. Segundo ele, essa lei impõe que tecnologias e medicamentos recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) sejam automaticamente incluídos no rol de procedimentos da saúde suplementar. No entanto, muitos desses medicamentos ainda estão em fases preliminares de pesquisa e são aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) em caráter experimental, o que aumenta consideravelmente os custos para os planos de saúde.
Esses custos não são acompanhados dos mesmos descontos ou acordos de risco aplicados ao SUS, o que faz com que as operadoras de planos de saúde precisem adquirir tais medicamentos a preços elevados, aumentando a pressão sobre os beneficiários. “Os planos são obrigados a arcar com tecnologias cujo custo-efetividade não foi devidamente testado, o que agrava ainda mais o valor das mensalidades”, aponta Toro.
Decisões judiciais e a crise no setor
Além das mudanças legislativas, Toro destaca o impacto das decisões judiciais que obrigam os planos de saúde a cobrir tratamentos não previstos no rol da ANS ou que sequer são oferecidos pelo SUS. Ele cita a Lei 14.454, aprovada em 2022, que permitiu a chamada “cobertura extra rol”, forçando as operadoras a assumirem custos não calculados anteriormente. A constitucionalidade dessa lei está em análise no Supremo Tribunal Federal (STF), devido ao impacto econômico causado no setor.
“Essas decisões, muitas vezes proferidas em caráter liminar, ignoram o impacto financeiro que tais medidas geram. O sistema de saúde suplementar funciona com base no mutualismo, onde os custos são divididos entre todos os beneficiários. Quando novos tratamentos são incluídos sem o devido estudo de viabilidade, isso recai diretamente sobre o preço pago pelas pessoas físicas e empresas”, explica o advogado.
Empresas e beneficiários não suportam os reajustes
Toro enfatiza que a crise de pagamento dos planos de saúde já afeta tanto empresas quanto indivíduos. Com a alta sinistralidade repassada aos beneficiários por meio de reajustes anuais, muitas pessoas físicas e empregadores não conseguem mais arcar com os custos. “Mesmo operadoras sem fins lucrativos, como as de autogestão, estão enfrentando dificuldades para manter os planos de saúde viáveis. Se os beneficiários não conseguem pagar, a tendência é que essas empresas quebrem ou sejam colocadas sob regime de intervenção da ANS”, alerta.
A solução, segundo o especialista, passa por uma revisão das leis 14.307 e 14.454, de modo a permitir que as operadoras de planos de saúde possam negociar com a indústria farmacêutica condições semelhantes às obtidas pelo SUS. Outra proposta é a criação de fundos públicos específicos para custear medicamentos de altíssimo custo, especialmente os destinados a doenças raras e ultrarraras.
Sustentabilidade e o futuro dos planos de saúde
A preocupação com a sustentabilidade do setor de saúde suplementar não é exclusividade dos especialistas. Em recente decisão, o ministro Gilmar Mendes, do STF, destacou a necessidade de o Judiciário atuar com cautela ao obrigar o fornecimento de medicamentos não registrados pela ANVISA. A decisão referia-se ao caso de uma criança com Distrofia Muscular de Duchenne, cujo tratamento envolve um custo estimado em mais de R$ 1 bilhão para o SUS, o que, segundo Mendes, seria insustentável.
Essa mesma lógica, argumenta Toro, se aplica à saúde suplementar. “O aumento contínuo dos custos para a saúde suplementar, sem um controle sobre as novas incorporações, levará o setor ao colapso. A conta está chegando para os beneficiários e empresas, e é preciso que a sociedade discuta qual cobertura está disposta a pagar, pois o atual modelo se tornou insustentável”, conclui.
